Анкета для пациентов

Фамилия, Имя, Отчество
Пол
Дата рождения
Телефон
Адрес
Диагнозы
Жалобы
Последующая информация является крайне важной для того, чтобы мы могли обеспечить Вас стоматологическим лечением в соответствии с Вашим общим состоянием здоровья. Ваше участие в аккуратности этой информации необходимо для безопасности Вашего здоровья и эффективности стоматологического лечения. Неправильная информация может повредить Вашему здоровью. Нужно ответить на вопросы. Если вопрос не понятен, или Вы неуверены в ответе, обсудите этот вопрос с врачем. Все изменения в Вашем общем состоянии здоровья в будущем должны быть сообщены нам при первой же возможности. Эти данные не подлежат разглашению и служат исключительно для Вашего лечения.
1. Находитесь ли Вы в настоящее время под наблюдением врача/специалиста? (не стоматолога)
Если ответ «Да», то по какой причине
2. Принимаете ли Вы в настоящее время какие-нибудь лекарства?
Если ответ «Да», то перечислите лекарства
3. Курите ли вы?
4. Лечитесь ли Вы в настоящее время или лечились раньше по поводу следующих заболеваний:
Ревматизм, ревматические поражения сердца, шумы в сердце, врожденные пороки сердца
Инфаркт миокарда, стенокардия, хирургия на сердце, нерегулярный ритм
Желудочно-кишечные заболевания
Повышенное/пониженное кровяное давление, повышенная кровоточивость, анемия
Проблемы с дыханием, астма, туберкулез, пыльцевая аллергия
Рак, радиологическое лечение или химиотерапия
Диабет
Гепатит, желтуха, заболевания печени
СПИД
Почечные мочеиспускательные проблемы, диализ
Паралич, парез, конвульсии, потери сознания, обмороки
Эпилепсия
Венерические болезни
Гемофилия
Травма головы и шеи
Лечение нижнечелюстного сустава
Аллергические реакции на антибиотики, болеутоляющие препараты, местные анестетики и др. лекарства
5. Для женщин: беременны ли Вы?
Кормите ли вы грудью в настоящее время?
Имеются ли у Вас какие-нибудь другие проблемы со здоровьем, о которых Вам известно?
Добавьте то, что Вы считаете важным
7. Наблюдались ли у Вас при предыдущем стоматологическом лечении:
Аллергические реакции
Продолжительное кровотечение
Кикие-либо другие осложнения во время или после лечения
8. Были ли у Вас проблемы с жеванием?
9. Имели ли вы проблемы с дикцией?
10. Отмечаете ли Вы, что стараетесь найти наиболее комфортное положение челюстей при смыкании зубов?
11. Отмечаете ли Вы выраженную чувствительность в области каких-либо зубов?
12. Ощущали ли Вы когда-либо боль при широком открывании рта, например при зевании?
13. Отмечаете ли Вы шумы в области височно-нижечелюстного сустава?
14. Испытывали ли Вы болезненность в области сустава?
15. Страдаете ли Вы от головных болей?
16. Отмечали ли Вы когда-либо спазмы в области головы, шеи и горла?
17. Есть лиу Вас проблемы с осанкой?
18. Попадали ли Вы в серьезные аварии?
19. Проводилась ли Вам когда-нибудь интубация?
20. Проводилось ли Вам когда-либо ортодонтическое лечение или избирательное сошлифовывание зубов?
21. Проводилось ли Вам лечение с использованием каппы?
22. Как бы вы описапи свое психологическое состояние:
23. Скрепите ли вы зубами или стискиваете их?
Откуда Вы о нас узнали?

Обратная связь